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PROCEDIMIENTO DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL FINAL DE LA VIDA

1. INTRODUCCIÓN
A pesar de los importantes avances médicos de los últimos años, la atención adecuada al creciente número de personas ancianas, pacientes con enfermedades crónico-degenerativas y cáncer sigue representando un importante reto de salud. Muchos de estos enfermos llegarán al final de su evolución a una etapa terminal, caracterizada por un intenso sufrimiento y una alta demanda asistencial.
Al final de la vida asistimos por un lado a un cambio físico del cuerpo que se va preparando para dejar de funcionar, cuyo objetivo fundamental como personal sanitario será proporcionar el mayor alivio, confort y bienestar. Por otro lado, el proceso mental de cierre de la vida es propio de cada persona y está influido por sus creencias e historia de vida concreta, en el que va a ser muy importante para el paciente, que se genere en su entorno un clima de aceptación, respeto y serenidad que facilite su final y despedida en compañia.
   
2. OBJETIVOS
Unificar la atención de enfermería en el final de la vida, asegurando una asistencia de calidad técnica y humana, aliviando su sufrimiento y mejorando en lo posible su calidad de vida.
   
3. RESPONSABILIDADES
Es responsabilidad del personal de enfermería: enfermera y TCAE de los cuidados en el final de la vida.
   
4. ÁMBITO ASISTENCIAL
Este proceso es de aplicación en todas las unidades de enfermería del CAUSA.
   
5. POBLACIÓN DIANA
El presente protocolo es de aplicación a todos los pacientes ingresados en el CAUSA en los últimos momentos del proceso de su enfermedad, para asegurar una asistencia de calidad en el momento crítico del final de su vida.
Pacientes con:
  • Enfermedad incurable, avanzada y progresiva
  • Pronóstico de vida limitada
  • Escasa posibilidad de respuesta a tratamientos específicos
   
6. CUIDADOS ESPECÍFICOS DE ATENCIÓN AL PACIENTE Y FAMILIA
   
6.1. FACILITAR ALIVIO Y BIENESTAR FÍSICO
Eliminando intervenciones innecesarias especialmente las que resulten invasivas, o molestas por interrupción del reposo sin estar justificadas.
Tratando precozmente el dolor y síntomas molestos como por ejemplo: vómotos, insomnio o la agitación y ansiedad.
Animando a la familia a que puedan acercarse al enfermo sin miedos, potenciando el contacto gratificante y físico, por ejemplo a modo de masajes suaves y caricias.
Garantizando una higiene adecuada con cuidados específicos de limpieza de boca, cuidado de los ojos y el cuidado de la piel.
Cuidados de la boca
Promover una adecuda higiene e hidratación de la boca para evitar sequedad, mal olot y acumulación de residuos. Se debe fomentar cada vez que el paciente haga una comida. Si está inconsciente se efectuará, al menos una vez al día, coincidiendo con la higiene general.
Valorar el estado de la boca diariamente.
Limpieza con cepillo infantil suave de dientes, encías y lengua con solución de Clorhexidina 0,2%
Torunda de gasa o dedo índice con guante y gasa en caso de sangrado y para mejorar la humidificación. En este sentido es de utilidad instruir a los familiares del paciente. Son útiles las soluciones frías de manzanilla con limón cada 2-4 horas. En estados agónicos se puede añadir a esta solución vaselina líquida.
En caso de úlceras dolorosas utilizar soluciones de lidocaína.
Si aparece candidiasis oral utilizar soluciones de Nistatina.
Cuidado de los ojos
Lavar los ojos con suero fisiológico o lágrimas artificiales evitando que se forme una película de legañas.
Cuidado de la piel
Higiene diaria: hay que asear, además de la piel, las mucosas, uñas, cabello, boca y dentadura (propia o prótesis). Favorecer la hidratación con crema hidratante aplicando con un masaje muy suave para evitar molestias.
Preservar su intimidad.
Mantener una temperatura adecuada de la estancia.
Secado riguroso, especialmente en las zonas de los pliegues cutáneos.
Valoración diaria del estado de la piel.
La cura de las úlceras no será con el objetivo de curación, sino para evitar el mal olor, el dolor y su progresión.
En relación a los cambios posturales: evitar movilizaciones inútiles, respetar la postura natural del paciente con la ayuda de cojines, colchón antiescaras, etc. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas a los enfermos encamados, siguiendo una rotación programada e individualizada.
Control de síntomas
Evaluación frecuente de síntomas, ya que éstos son muy cambiantes en el tiempo, así como la intensidad de los mismos. Prever en lo posible su aparición estableciendo pautas de actuación concretas para su resolución/alivio inmediatos.
Dolor
Cuando el enfermo dice que le duele, es que le duele. No estamos para juzgar al enfermo sino para aliviarle.
Debemos hacer una valoración exhaustiva del dolor mediante la aplicación de alguna de las escalas de valoración.
Es frecuente que los pacientes con una enfermedad en estadio terminal presenten dolor moderado/severo. Utilizaremos los analgésicos prescritos que correspondan según la escala de dolor de la OMS.
La potencia del analgésico la determinará la intensidad del dolor, nunca la supervivencia prevista.
Síntomas digestivos:
Anorexia
Tranquiliar a la familia. La falta de ingesta del paciente es una consecuencia de su situación, pero no el motivo de la misma.
Utilizar raciones pequeñas, del gusto del paciente.
Si produce ansiedad en el paciente podemos utilizar Acetato de Megastrol.
Estreñimiento
Estimular la ingesta de líquidos. Utilización de laxantes. Todo ello en orden a conseguir una deposición cada 1-3 días. En caso de necesidad, medidas rectales (supositorios de glicerina, enemas).
Si presenta impactación fecal, si es alta utilizaremos enemas de limpieza fosfatados. Si es baja y blando, supositorios de bisacodilo hasta que responda. Si es duro, enemas de aceite, fraccionamiento y extracción utilizando un lubricante anestésico y seguir con enemas fosfatados hasta su total eliminación.
Es muy importante prevenir la impactación fecal ya que supone un sufrimiento sobreañadido cuando estos pacientes están ya muy debilidados.
Náuseas y vómitos
En lo posible identificar la causa para una mejor selección de los antieméticos.
Con frecuencia es necesario iniciar la administración por vía parenteral (SC o IV).
Puede ser necesario administrar dos antieméticos.
Síntomas respiratorios:
Disnea
Una vez descartadas causas susceptibles de tratamiento, emplearemos medidas farmacológicas.
Oxigenoterapia en los casos con hipxemia severa que mejoran tras su utilización. No es imprescindible.
 
Equipo de Trabajo Unidad de Cuidados Paliativos Hospital Los Montalvos - CAUSA
   
6.2. FACILITAR ALIVIO Y BIENESTAR EMOCIONAL Y ESPIRITUAL
La clave está esencialmente en saber estar cerca emocionalmente del paciente, superando nuestra propia angustia ante la muerte o posible sensación de fracaso... y con el máximo respeto, ser capaz de mirarle a la cara para así poderle ver, respetar y escuchar lo que el paciente desea conocer, sus preocupaciones, sus emociones y deseos... y así atender a sus necesidades y no las nuestras flexibilizando las normas y el entorno en todo lo que sea posible.
Simultáneamente, facilitar a la familia o acompañantes la información precisa para adecuar las expectativas de vida a las de muerte previsibles, promoviendo y reforzando aquellos aspectos que favorezcan la adaptación a la situación; y fomentando su colaboración en los cuidados; preparándose así, para la pérdida de su ser querido y prevención del duelo patológico.
Debemos tener en cuenta que a la vez que el cuerpo va dejando de funcionar, también se produce un proceso de desconexión progresiva del nivel de conciencia que puede presentar altibajos o intermitencias inesperadas.
El enfermo puede percibir tanto nuestra presencia, como nuestro estado de ánimo y el ambiente del entorno. Por ello, es aconsejable se trate de establecer un clima de afecto, serenidad y gratitud por lo compartido para su despedida.
Medidas de adaptación institucional y del entorno.
Reforzar a pie de cama la presencia y acompañamiento del personal asistencial, haciendo hincapié en valores como: delicadeza, paciencia, serenidad, comprensión, empatía, autenticidad, etc. manteniendo una actitud abierta a cuantos interrogantes y dudas surjan en el entorno familiar y en el paciente.
Continuar ofreciendo una información real sobre su proceso, sin falsas expectativas pero teniendo presente la contención emocional necesaria.
Fomentar la colaboración de la familia en los cuidados, y trabajar con la misma, los posibles sentimientos de culpa o actitudes negativas, generados por actuaciones o pensamientos recurrentes, relacionados con el proceso que están viviendo, etc.
Apoyar siempre a la familia anticipando los síntomas y situaciones ante los que previsiblemente se va a enfrentar, encaminándoles a una asimilación paulatina y serena de la situación. Escuchar y respetar su ritmo, sus emociones, sus miedos.
Ofrecer información complementaria y necesaria para el desenlace esperado en el momento adecuado.
Preservar la intimidad necesaria desde nuestras posibilidades, dirigido a facilitar el contacto humano y dignificar la situación. Si existiese la posibilidad, trasladar al paciente a una habitación individual.
Fomentar un ambiente sereno, sin voces ni trasiegos, con luz suave... y procurando estar atentos siempre a las manifestaciones de respuesta del enfermo.
Facilitar el contacto físico (caricias, besos, masajes).
Potenciar la comunicación, y la expresión de sentimientos, facilitando la resolución de asuntos pendientes.
Favorecer la resolución de la conspiración del silencio.
Limitar las visitas a aquellas personas que el paciente y la familia desee.
Proporcionar la comodidad y atención que precisen en la medida de lo posible (sala de estar, mantas e infusiones...)
   
7. BIBLIOGRAFÍA
  • "El acompañamiento Espiritual en Cuidados Paliativos". Enric Benito, Mónica Dones y Javier Barbero. (2016, Psicooncología).
  • "Aspectos Psico-emocionales y Espirituales al Final de la Vida: el proceso el Morir Dignamente". Alexandra Mexía Bernard. 2008
  • Protocolos de actuación ante el proceso de muerte. Comisión de Humanización de los Cuidados. Fernando Álvarez y María José Molero (2010)

FUENTE:
Procedimientos de Enfermería. CAUSA - COMPLEJO ASISTENCIAL UNIVERSITARIO DE SALAMANCA
   
   
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