Test Auxiliar de Enfermería / TCAE nº 175 - O.P.E. 2008 S.E.S. - Servicio Extremeño de Salud - Segundo Ejercicio - 08-11-2008 - Supuesto Práctico 1

ENUNCIADO

En la Unidad de Neurología ingresa el paciente J.P.G. de 62 años de edad, diagnosticado de Hemorragia Cerebral.

Al ingreso presenta ansiedad e hipertensión. Se encuentra consciente, desorientado y soñoliento, cumple órdenes sencillas. Tiene un test de Norton de 10 y no controla esfínteres.

En la orden de tratamiento se indica:

   - Dieta absoluta, reposo absoluto.
   - Control de tensión arterial, temperatura y glucemias.
   - Vía intravenosa para medicación y oxígeno con gafas a 3 l./min.

A las 48 h. su situación clínica empeora, continua hipertenso, comienza con fiebre de 38º C, se encuentra inquieto, con dificultad para tragar y abundantes secreciones. Al realizar el aseo la auxiliar de enfermería comprueba edema en la zona de punción. Se realiza de nuevo el test de Norton siendo ahora su resultado de 5, aumentando el riesgo de UPP.

A los 5 días el paciente está más dormido, responde a estímulos. Al comprobar la dificultad para tragar se implanta sonda nasogástrica para iniciar alimentación enteral tolerándola perfectamente. Presenta globo vesical por lo que se implanta sonda uretral. Se observa estreñimiento indicando la enfermera enema de limpieza. Durante el aseo la auxiliar de enfermería ve enrojecimiento de la piel e induración en la zona sacra.

Después de realizar la valoración al ingreso y revisarla en los días posteriores tras el empeoramiento, la enfermera identifica los diagnósticos de enfermería planificando los siguientes cuidados:

• Asistencia total en la higiene

• Cambio de pañal

• Toma de constantes: tensión arterial, temperatura

• Glucemias

• Barandillas de protección

• Cuidados de prevención de UPP: Cambios posturales

• Alimentación por sonda nasogástrica

• Laxantes o enemas si precisa

• Aspiración de secreciones

• Cuidados de catéteres:

  • IV

  • Uretral

  • Nasogástrico

PREGUNTAS

1. CUANDO J.P.G. INGRESE EN NUESTRA UNIDAD...

Realizaremos el Plan de Cuidados de J.P.G.
Participaremos activamente en la recepción de J.P.G. junto con la enfermera, creando un ambiente tranquilo, presentándonos e informando a él y a su familia de las normas de la unidad y le proporcionaremos la ropa y el material que necesite
Veremos en la Orden de Tratamiento la medicación oral que tiene y se la administraremos
Todas son ciertas
Resultado:

2. ¿CÓMO SE DEBE HABLAR A UN PACIENTE DESORIENTADO?

a) Hablarle con un tono de voz alto
b) Utilizar un lenguaje infantil para que me comprenda mejor
c) A y B son correctas
d) Hablar mirándole a los ojos utilizando frases cortas y concretas
Resultado:

3. ¿EN QUÉ PARTE DE LA DOCUMENTACIÓN DE NUESTRO PACIENTE ANOTARÍAS LA TEMPERATURA?

Tratamiento
Gráfica
Evolución
Solicitud de analítica
Resultado:

4. EN EL ASEO DE NUESTRO PACIENTE ES CIERTO QUE:

Se debe dejar al paciente totalmente desnudo encima de la cama mientras realizamos el aseo
No se aconseja la colaboración del paciente
No se lavarán las zonas sometidas a presión
Todas son falsas
Resultado:

5. EN UN PACIENTE LA POSICIÓN MÁS ADECUADA PARA LA HIGIENE BUCAL ES:

Sims
Decúbito lateral derecho
Cualquier posición es correcta
Fowler
Resultado:

6. A LA HORA DE REALIZAR LA CAMA A NUESTRO PACIENTE ENCAMADO, INDIQUE CUÁL DE ESTOS PROCEDIMIENTOS NO ES ADECUADO:

Colocar al paciente en decúbito lateral cercano a uno de los bordes de la cama,y enrollar la ropa sucia desde el borde de la cama donde nos encontramos, hacia la espalda del paciente
Empezar a hacer la cama por el lado contrario al que se encuentra el paciente y colocar la sábana bajera limpia enrollándola hasta el centro de la cama
Colocar al paciente en decúbito supino, extender la sábana encimera limpia sobre el paciente y colocar la colcha remetiéndola de manera estirada a los pies de la cama para que no haga arrugas
Dar la vuelta al paciente manera que no se sitúe encima de la ropa limpia, en decúbito lateral, y hacer la otra mitad de la cama quitando primero la ropa sucia
Resultado:

7. AL REALIZAR UN CAMBIO POSTURAL PARA DISMINUIR LOS EFECTOS DEL ROCE DEL PACIENTE SOBRE LA CAMA, DEBEMOS:

Incorporar al paciente
Aplicar una crema rica en colágeno
Levantar su cuerpo y separarlo de la superficie de apoyo
Arrastrar al paciente sobre la cama entre dos personas
Resultado:

8. PARA REALIZAR LA HIGIENE A J.P.G. Y TENIENDO EN CUENTA QUE TIENE SUERO INTRAVENOSO. ¿COMO QUITAREMOS EL PIJAMA?

Cortando la manga del pijama
Pasando la manga por el brazo, sobre el sistema y hacia el bote de suero
Pasando el bote de suero bajo el pijama, y después por la manga
Como podamos
Resultado:

9. AL REALIZAR EL ASEO A J.P.G. LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA COMPRUEBA EDEMA EN LA ZONA DE PUNCIÓN Y SE ENCUENTRA AUMENTADA DE TAMAÑO CON RELACIÓN AL OTRO BRAZO. LO MÁS PROBABLE ES QUE:

No ocurra nada
Se haya extravasado el suero
Se haya infectado la zona de punción
Todas son falsas
Resultado:

10. LA POSICIÓN PARA ADMINISTRAR UN ENEMA DE LIMPIEZA ES:

a) Dorsal
b) Decúbito prono
c) Sims
d) A y C son correctas
Resultado:

11. SI ADMINISTRAMOS UN ENEMA DE LIMPIEZA CON UN EQUIPO DE IRRIGACIÓN, ¿QUÉ ES FALSO?

Hay que purgar la sonda rectal antes de su administración
Hay que lubricar el extremo de la sonda
Hay que esperar unos 10-15 min. para que el enema haga su efecto
Ninguna es falsa
Resultado:

12. NUESTRO PACIENTE TIENE SONDA VESICAL Y BOLSA COLECTORA CERRADA. INDICA CUÁL DE LAS SIGUIENTES OPCIONES ES CORRECTA EN RELACIÓN CON LA MEDICIÓN DE LA DIURESIS:

Anotaremos en la gráfica la cantidad de orina de la bolsa y la cambiaremos en cada turno
Anotaremos en la gráfica la cantidad de orina de la bolsa y la cambiaremos en cada turno si la cantidad es inferior a 200 cc.
Anotaremos en la gráfica por turno la cantidad de orina existente en la bolsa, cambiándola cada 24 horas o cuando esté llena
Anotaremos en la gráfica la cantidad de orina de la bolsa correspondiente a 48 h.
Resultado:

13. J.P.G. TIENE FIEBRE POR LO QUE SE LE PIDE UN UROCULTIVO. EN CASO DE QUE NUESTRO PACIENTE NO TUVIERA SONDA VESICAL Y TUVIÉRAMOS QUE RECOGER UNA MUESTRA DE ORINA, DE LAS SIGUIENTES AFIRMACIONES, ¿QUÉ ES FALSO?

La muestra es de 50 ml.
Utilizaremos un recipiente estéril
Recogeremos la muestra del chorro del medio de la micción
El recipiente es desechable
Resultado:

14. DURANTE LA VISITA MÉDICA SE HA SOLICITADO LA REALIZACIÓN DE VARIAS PRUEBAS Y ANALÍTICAS ENTRE ELLAS LA RECOGIDA DE ORINA DE 24 H. ¿CÓMO DEBE REALIZARSE SI EL PACIENTE NO TIENE SONDA VESICAL Y CONTROLA ESFÍNTERES?

Recogiendo la orina de 24 horas, despreciando la primera micción correspondiente al día en el que finalizan las 24 horas
Recoger la orina de 24 horas, despreciando la última micción
Recogiendo la orina de 24 horas, despreciando la primera micción del día anterior
Todas son correctas
Resultado:

15. EN RELACIÓN AL SONDAJE VESICAL DE UN PACIENTE Y EN RELACIÓN CON EL SISTEMA COLECTOR DE ORINA, ¿QUÉ ES FALSO?

Deberá estar a menor altura que la vejiga del enfermo
Deberá evitarse que la bolsa caiga al suelo y se contamine
Al manipular el sistema colector nos aseguraremos de que no haya acodamiento para evitar retenciones de orina
Deberá estar a mayor altura que la vejiga del enfermo
Resultado:

16. EN RELACIÓN A LA ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO MEDIANTE GAFAS NASALES, INDIQUE CUÁL DE LAS SIGUIENTES ACTUACIONES NO ES CORRECTA:

Elevar la cabecera de la cama del paciente para colocarlo en la posición de Fowler (si no está contraindicado)
Comprobar la permeabilidad de las vías aéreas, así como la coloración de piel y mucosas
Indicar al paciente que respire por la boca y no por la nariz
Mantener un nivel adecuado de agua en el humidificador
Resultado:

17. AL INICIAR LA ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICIÓN ENTERAL OBSERVAMOS QUE LA SONDA ESTÁ OBSTRUÍDA. ¿ES POSIBLE EVITAR ESTA COMPLICACIÓN?

Sí, retirando la sonda 1 cm. después de cada toma
Sí, suministrando agua a través de la sonda cada vez que el paciente comience y termine la ingestión de alimentos
Sí, colocando la sonda cada vez que se le administren alimentos
Sí, rotando la SNG entre nuestros dedos índice y pulgar para facilitar el paso de los alimentos y evitar adherencias
Resultado:

18. EN LA PIEL DE J.P.G. SE HA PRODUCIDO: ENROJECIMIENTO DE LA PIEL E INDURACIÓN EN LA ZONA SACRA. ¿A QUÉ GRADO DE ÚLCERA DE PRESIÓN NOS ESTAMOS REFIRIENDO?

Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Resultado:

19. ¿QUÉ DEBEMOS HACER PARA PREVENIR LA APARICIÓN DE UNA ÚLCERA POR PRESIÓN?

Aplicar frío en las zonas de mayor presión
Cambiar la cama al paciente cada 2-5 horas
Todas las respuestas son correctas
Cambiar de postura al paciente cada 2-3 horas
Resultado:

20. CUANDO J.P.G. INGRESA EN NUESTRA UNIDAD, TENEMOS QUE PREPARAR UN COLCHÓN ANTIESCARAS PARA PREVENIR UPP. ¿CUÁL ES ESTE COLCHÓN?

Colchón de agua
Colchón alternating
Colchón que tenga 40 cm. de espesor
Ninguna es correcta
Resultado:

PREGUNTAS DE RESERVA:

21. EN RELACIÓN CON LAS TÉCNICAS DE ASEO QUE PRECISA NUESTRO PACIENTE, SEÑALE LA RESPUESTA CORRECTA:

Es necesario preservar la comodidad del paciente en todo momento, respetando la postura en la que se encuentre más relajado
El miembro afectado por la vía venosa debe ser el primero en desvestirse
Después del baño, el miembro afectado por la vía venosa debe ser el primero en vestirse
El orden de lavado es el siguiente: 1º ojos, 2º cara, 3º cuello y hombros, 4º tórax y mamas, 5º abdomen, 6º espalda y nalgas, 7º región genital, 8º brazos, manos y axilas, 9º piernas y pies
Resultado:

22. ¿CUÁL ES LA SONDA URINARIA MÁS UTILIZADA?

Foucher
Foley
Nelaton
Levin
Resultado:

23. EN RELACIÓN A LAS MEDIDAS PREVENTIVAS DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN Y CON EL OBJETIVO DE MANTENER LA PIEL DEL PACIENTE LIMPIA Y SECA EN TODO MOMENTO, INDIQUE CUÁL DE LOS SIGUIENTES CUIDADOS NO DEBE REALIZARSE:

Utilizar jabones o sustancias limpiadoras con potencial irritativo bajo
Utilizar sobre la piel algún tipo de alcohol, como colonia o alcohol de romero
Lavar la piel con agua tibia, aclarar y realizar un secado meticuloso sin fricción
Aplicar cremas hidratantes
Resultado:

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